Canon EOS M EF-M22mm F2 STM Intelligence Auto (ISO200, f4.0, 1/500s) , King's College, University of Cambridge

とうとう懸念していた事態が起こってしまうかもしれない事例が日本でも発生しました。
＜速報＞一般市中病院に来院した西アフリカからの帰国者における熱帯熱マラリアの例一

リベリアに滞在していた日本人が、帰国後１０日目に発熱を訴え、かかりつけ医を受診した事例です。最初は西アフリカからの帰国者と云う認識がなされずに対応されていたそうで、結局はエボラではなくてマラリアでしたし、エボラに目を奪われてマラリアを見逃されると云う事にもならず、患者さん本人に取ってはとっては良かったのですが、日本の医療機関と関連部署は猛省しないと大変なことになると思います。

問題は、そのまま国立感染症研究所のwebから転載すると、

（1） 来院時は渡航者との認識がされず、対応した事務員や問診をとった看護師、当直医がPPE（個人用防護服）装着をせずに患者に曝露している。
（2） 受診時にはEVD（エボラ出血熱）が鑑別に挙がっていなかったため、検査室への検体（血液）運搬や検査時に、通常の血液検体として扱っていた。検体を介した感染拡大のリスク因子となりえた。
（3） 病歴からは初期から熱帯熱マラリアが濃厚に疑われたが、リスクマネジメントとして確定診断されるまでは接触・飛沫感染対策を想定したPPE装着での診療を行うべきであった。
（4） 搬送先の病院が受け入れる準備をするまでは、自施設にて対応する必要があるため、どこで（陰圧室など）待機するか、だれが患者ケアを行うかなど具体的に決めておく必要がある。

これに加えて、個人的には、かかりつけ医にかかった段階で、抗生剤を投与されているが、かかりつけ医がこの時点でエボラを念頭には全く置いていないこと（患者さんがリベリア滞在に付いて告げたかどうかは不明ですが、検疫所にて発熱時は病院にかかるよう説明を受けていたためとありますので、かかりつけ医に告げている可能性は高そうです）も問題が無いとは言えません。

これを「もし本当のエボラだったら.....」と想定して動く事こそが、今の日本に求められている「国民を守るため」の行動と思います。

Canon EOS M EF-M22mm F2 STM Intelligence Auto (ISO100, f5.6, 1/100s) , Cambridge

とうとう米国では２例目の水平感染がダラスで確認され、驚きの展開を見せています。さらに、エボラ熱に感染した患者が来院した際の初動段階で不適切な手順が有った事（適切な指示も遅れ、しかもきちんとした防護服の装着の仕方すらきちんと教育／周知されていなかった事）が病院職員からのリーク情報で発覚し、CDCのある米国でこのような事態に至った事に、衝撃を受けました。個人的には残念でなりません。本当だとしたら、これはもはや人災と云っても良いのではないでしょうか。アフリカでは絶望感も漂うほどの広がりを見せていて、米国や英国を始め現地の感染の封じ込めのために軍が出動し始めました。米国やスペイン感染の拡大が封じ込められる事を祈ります。

一方で、漸くマスコミが日本にはレベル４に相当する施設が稼働していない事の重要性に気づき始めたようです。

エボラ出血熱:国内検査に懸念…危険ウイルス扱えず
毎日新聞　2014年10月16日　07時30分（最終更新　10月16日　09時26分）

これに気づくのがあまりに遅すぎると、個人的にはこの感覚に鈍さには唖然とします。疑われる患者さんから採血された血液（エボラ・ウイルスがある事を前提で考えないと行けませんから）を国内でフルに検査出来ない（取り扱えないから）わけで、これは「迅速には対応はとても出来ない」と云っているに等しい訳です。欧州と米国は「いつか入って来るかもしれない」という前提で動いているのに対して（それであっても、ダラスでの水平感染を防げなかったのに）、日本は一般大衆のみならずマスコミに至るまで「まず入って来ないだろう」と云うのが前提なんだと思わざるを得ないのです。政府／行政サイドが同じように考えているとしたら、その国際的感覚の鈍さはもはや救いようがないと言えます。そうでない事を祈ります。

きちんと知識を持って応じれば先進国での感染爆発はまずあり得ないと理性的にも理論的にもそう思えますが、日本に患者さんが入って来た時の事を想像すると、治療を受け持つ病院は決まっているにしても、誰がそこへ搬送するのか、治療を担当する医師および看護師達は、防護服の装着や患者さんの体液の付着した可能性のある廃棄物の処理手順に既に習熟しているのか。うっかり、感染患者さんの採血された検体が、通常の検査ラインに載ってしまえば、検査部門全体が汚染され、患者さんの体液の付いたものが通常の医療用廃棄物に混じれば、そこも汚染されることになる訳で......考えるほどに恐ろしいです。

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ここのところ、雨または曇りで気温も５℃前後と、すっきりしない天気が続いていますが、気候としては典型的なロンドンの冬の気候と思います。
週末は気温がやや低めで推移するようです。

ブログから遠ざかっている間に、またしてもロシアでテロが。
英国人が巻き込まれたとあって、こちらでの報道は大きな扱いになっています。

今週からPBL（Problem Based Learning）が始まりました。
このモデュールのチューターをするにあたり、専門分野以外の事は記憶があやふやなモノも多いし、昔に勉強した事が（小児科以外の知識は、学生時代から止まっているモノが多いので）もはや古すぎたりするので、もう一度キチンとおさらいして思い出す、もしくは最新の知識にキャッチアップしてから医学部の学生さんに接したいと思っているので、どうしてもセッションの前日には下準備が必要になりますし、セッションが終わるとその日の学生さんの示したパフォーマンスを評価しないといけないので、なかなか時間がとられます。しかも、僕が研究しているキャンパスからは地下鉄で２０分ほどかかるキャンパスまで行かないといけません。そんな訳で、PBL以外にもいろいろとあって、このモデュールが終了する２月の第２週まではちょっとブログも距離を置かざるを得ません。

ここでPBLについて簡単に説明しておきます。
医学部の教育の形態は、えいやっと分けると、Lecture Based LearningとPBLに分けることが出来ます。
Lecture Based Learningは従来型の講義を中心とした教育で、日本の医学部（僕たちが受けてきた教育）で普通に行われているのはこの形態です。教官側からの一方通行的なものになるのが普通です（ここで、いやうちの大学はちゃんと双方向になっているぞと言った反論がある方もおられるかもしれませんが、一般論として聞いてください）。教える側としては、講義の準備と講義そのものに時間がとられるのですが、まあ一方的に伝えたい事をしゃべれば良い訳で、見ようによってはある意味気楽です。

PBLは、大学側が用意した医学的背景を持つシナリオをもとに、まずは予備知識無しで数名の学生のグループでで討論し、それに基づいて学生達が自ら学習すべきターゲット（話題）を設定し各自がそれを家で勉強します。そして数日後、その勉強した事を元に再びグループで集まり、知識の確認をする作業をする訳です。まだ日本で導入されている大学はあまり多くありませんが、欧米の医学部ではある意味この形態が流行で、講義と連動して同等の重みが置かれています。

PBLを行うにあたって、学生の中から記録係と議事進行をする司会を一人ずつ決め、以下の７つのステップを踏む必要があります。
ステップ１；言葉の定義
知らない単語、もしくは定義があやふやで自信が無い言葉を抜き出す。その場で知っている者が説明できればよし、出来なければ学習すべき項目に組み入れる。
ステップ２；問題点の設定
シナリオの中で問題とすべき項目を列挙する。
ステップ３；ブレイン・ストーミング
現在持っている知識で、上記Step 2で挙げた問題点に関して、あーでも無いこーでも無いとその問題点同士の関連性とか合理的な説明をしようと意見を出し合う。
ステップ４；問題点同士の関連性と、問題点の合理的な説明に関する討論
上記のブレイン・ストーミングで出し合ったストーリーや仮説で、シナリオ自体が合理的に説明できるかどうか、皆で議論しながら検証をする。
ステップ５；学習項目の設定
議論してきた事を踏まえて、数日かけて何を各人が次のセッションまでに勉強してくるのか、勉強してくるトピックスを設定する。
ステップ６；自習
そのまんまです。今僕が持っているモデュールでは、３日間与えられます。
ステップ７；知見の共有／フィードバック
日を改めて、自習してきた内容を元に、前回のセッションで設定した学習項目に対して勉強してきた知識を皆で共有する。僕のいる医学部では、このフィードバック・セッションの議事進行はチューターつまり僕が行っています。このモデュールの狙いは、学生に自ら問題点をえぐり出し、推論し、チームで議論し、自ら調査をする、かつ医学的に必要な知識を身につけてもらう、こういう訓練を求めているのです。

今日のセッションでは空腹時に胃痛が増強するピロリ菌陽性の典型的な十二指腸潰瘍の症例を下敷きにしたシナリオなのですが、このシナリオで医学部側の狙いとしては、
1.胃潰瘍および十二指腸潰瘍の発生機序の理解。特にピロリ菌に関連して。
2.胃および十二指腸の肉眼解剖と組織学的解剖の確認。
3.潰瘍とは何か？どうして正常な消化管は自己消化が生じないのか？胃酸は何をしているのか？の理解。
4.胃酸と消化酵素（ペプシノーゲン）分泌機構の把握。
5.胃潰瘍および十二指腸潰瘍の典型的な症状とクリニカル・コースの把握。
6.潰瘍に対するリスク・ファクターは何かの把握。
7.検査および診断、治療戦略（使う薬の薬理学的作用も含む）の理解。
を学生にしてもらいたい訳で、学生が「自主的に」これらの項目を学習のターゲットとして上記ステップ５ですべて網羅するように、チューターは議論の最中にいろいろと示唆を与えたり、あらぬ方向へ行きそうになったら軌道修正してやります。
フィードバックのセッションであるステップ７では、僕が司会をし、足りない事に対して補いながら、学生がきちんと大事な事に対して理解が出来るように配慮します。
シナリオは結構うまく書かれていて、これを下敷きに勉強してもらうと、今日の場合は上部消化管に関する「肉眼解剖学」「組織学」「生理学」「薬理学」「臨床診断学」「内科学」が網羅できてしまう訳です。

今回の僕の担当のグループは、医学部の１年生で総勢が７人。火曜日と金曜日の午前中に各２時間のセッションを行っています。
講義と比べると、たくさんのチューターが必要になりますし、各モデュール（僕は今年は「代謝／栄養／内分泌」というモデュールの担当ですが、ほかにも「発達（これは発生学、産科学と新生児学がチャンポン）」「呼吸・循環」などと言ったモデュールがいくつもある）各々にチューーターが別個に準備されている訳です。正直、これだけのマン・パワーを投入しただけの教育成果が上がっているのかはよくわかりませんが、もともと医者じゃない研究者もチューターとして狩り出されているので、僕自身が受け持ったグループの学生さんには、せっかく（元）医師が担当している訳ですから、医師としての視点から何が大事かをうまく伝えたいですし、なおかつ僕自身の経験を踏まえて各セッションごとに学生さんが興味を持ってもらえるようにしたいと、正直余り上手ではない英語で悪戦苦闘しています。

最初は、研究活動に専念したいのに......なんて思ったりもしましたが、考え方を変えると毎週４時間、僕は「無料の英会話コース」を取っているようなモノですし、何よりも未来の医師達を見ると自分の学生時代が思い出されて、案外楽しんでやっています。

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今日は朝から好い天気でした。家に帰る時も星が見えていて、一日中雲が空を覆い尽くさず俄雨も降らずというのは、ものすごく久しぶりな気がします。
週末に向けても、比較的よい天気が見込めそうです。

アフガニスタンへの3万人もの軍の追加派遣をして間もないのにも関わらず、オバマ大統領のノーベル平和賞の授与式が有ったとの報道。BBCはこの受賞に対しての是非については言及していませんが、反対派の動きやアフガン増兵の件にも触れながら、やはり授与の判断が早過ぎたのではないかとの疑問を投げかけている様に僕の目には映りました。

最近の英国での報道から、インフルエンザがらみについて気になった事を3点ほど。

一つは昨日の報道で、British Medical Journalにタミフルはインフルエンザに拠る合併症（主に肺炎）を防ぎ得ると言う従来からの見解は疑問だとの論文が掲載されたとの事。Rocheが主体となった報告では統計的有為差をもって合併症に対する予防効果があるとされていたのですが、専門科がそのデータを見直した所、データとしては不適切なものが含まれており、それを除いて解析し直すと有為差が無くなってしまうのだそうです。そうなると、タミフルの効果は通常は発熱期間がただ単に短くなるだけと言うことになってしまう訳ですが、入院が必要な重症例では予後に対して有為に良好な効果をもたらす事は疑いが無いそうです。更なる検討が必要でしょうが、これが本当ならば耐性を生み出す危険を冒してまで安易な投与はしない方が良いと言うことになります。

２点目は、英国で最近、新型インフルエンザのワクチン接種に関して、最優先者（医療従事者・妊婦・基礎疾患保持者）の接種が終了した段階で、次に６ヶ月以上５歳以下の小児に優先接種すると政府（NHS)が決定しました。ところが、GPが接種プログラムへの協力を拒否して、どのように接種を進めるのかが現在のところ暗礁に乗り上げています。NHSがBritish Medical Association（以下BMA; GPを取りまとめている組織。医師会みたいなもの）にGPで射つ様にと交渉していた訳ですが、BMAはGPに拠る接種を先日拒否したのです。理由は、冬のシーズンで風邪を含めてただでさえ患者が増えるシーズンなのに、忙しくてすべての子供たちへの接種を責任もって出来ない、と言う訳です。ニュースを見るに、僕が受けた印象は、「本来のGPの業務以外の雑用は押し付けられたくない」と言うように感じました。日本じゃ考えられませんね。日本じゃ「ボランティアの残業」なんて、当たり前でしたから（当然、残業の手当なんてどこからも出ません。つまりただ働きな訳です）。NHSは一人当たりの接種につきxx￡の追加の給料を出すとインセンティブを持たせているのですが、それでも拒否ですから、日本と違って医師の労働環境は強固に護られている様です（個人的には、護られ過ぎと思いますが）。
結局、NHSは看護師（小児のワクチン接種はほとんどが看護師さんがやってくれます）か薬局（季節性インフルエンザのワクチン接種は、薬局で薬剤師さんも射ってくれますが、GPだと無料ですが、この場合は有料）での接種プログラムも視野に入れて模索中との事。

最後は、本日の報道ですが、新型インフルエンザの死亡率は、思っていた程高く無いとの報告が、British Medical Journalに掲載されたとの事。Englandにおける新型インフルエンザ患者における解析結果から、死亡率は0.026%だったとのことです。当初は0.2~0.4%にもなるのではないかとさえ言われていましたから、実際はずいぶんと低いようですね。先日発表になった米国CDCの解析結果でも0.018%と良く似た数字になっています。EnglandのChief Medical OfficerであるSir Liam Donaldsonは、だからといって英国政府の現在行っている新型インフルエンザに対する防疫プログラムは無益だと言う事にはならないと強調しています。日本人でも全く同じ死亡率かどうかは今の時点では何とも言えませんが、日本の「合併症が無いのに死亡した」という所だけを強調して不安を煽るような報道には、個人的にはうんざりしています。

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GRD2 ISO400 f2.4 1/100s
今日は冴えない天気であるばかりか、気温も上がらずに、最高気温は14℃ほどだった様です。
明日は雨の予報ですが、気温は元に戻って20℃前後は有るらしいです。

日曜日は、家族全員が元気になりました。といっても病み上がりのようなものなので、買い出し以外には外出はしませんでした。買い出しついでに、必要な鍵を一つどこかに落としてしまって不便だったので、ショッピングモールにある合鍵屋さんにスペア作成を依頼しました。目の前でものの２～３分で作ってしまったのに驚嘆。英国なので、１～２時間待たされる（最悪数日後に取りにくる）事態を予想していましたが、拍子抜けしました。やれば出来るやん！でも、ほとんどのサービス業は、日本におけるサービスと絶対に比べちゃいけません（比べると腹が立つから）。

週末は、中川昭一氏急逝のニュースに驚きました。タイミング的にとっさに自殺を思い浮かべましたが、報道に拠ると否定的とか。こういった場合は心筋梗塞とかくも膜下出血なんかがあり得る原因でしょうか。いずれにせよ病死としたら、未だ若い年齢ですので、痛ましい事です。人生、先のことは判りませんね。今を一生懸命に生きるしか有りません。

昨日のプレミアは、Arsenalは快勝しました。２失点はちょっといただけませんが、Gunners達にとってはたまらない一戦だったのじゃないでしょうか。Chelsea対LiverpoolはChelseaに軍配が上がりました。４強にTottenhamが食い込んでいます。こことMan Cityぐらいががんばってくれると、面白くなって来ますね。F1 Japan GPはVettelがPole To Winでした。未だ判りませんが、Buttonがしぶとく１ポイント押さえましたので、こういうのが最終的に効いてくるかもしれません。中島選手は、ポイント獲得に至らず残念でした。

今週はノーベル賞の週で、本日はノーベル医学・生理学賞が発表されました。細胞核再プログラミングで、Gurdon & 山中が受賞........、とはなりませんでしたね。残念ながら全く違う話題、細胞の老化や癌化に関わるテロメア（Telomere）とTelomereを維持する酵素テロメラーゼ（Telomerase）の生物学が受賞の対象で、米国の３人の科学者（UCSFのDr Elizabeth H. Blackburn、Johns Hopkins University School of MedicineのDr Carol W. GreiderとHarvard Medical SchoolのDr Jack W. Szostak）が受賞しました。毎年の事ながら、なかなか周囲の予想と言うのは全く当てになりませんね～。Thomson Reutersの予想も当てになりません。

GR BLOG トラックバック企画「レタッチ」に参加
モノクロは必ずレタッチします。基本的には、Photoshopで横木安良夫氏の提唱する「CReCo」に沿って行います。諧調をレベル調整で白から黒まで幅が広くなるように調整し、イメージに近づけるべく、部分的に覆い焼きと焼き込みをします。で、最期にカラーバランスでハイライトにイエローを20%足します（バライタちっくにするため）。